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如何诊断结核性脑膜炎

发布时间: 2018-01-04 10:43:11 点击量:637

1.早期诊断依靠详细询问病史 包括密切接触史及BCG接种史,周密的临床观察及对本病的高度警惕性。凡有结核病接触史,结素反应阳性或已有结核病的小儿,当出现下列症状时,如性情改变、轻微发热、头痛、无原因呕吐、顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时,应考虑到本病的可能性。

2.对可疑为本病的小儿应早做结素试验 阳性反应对诊断有助,但结脑患儿对结素反应有时较弱,因此OT0.1mgPPD5IU不引起反应时,应以OT12mgPPD250IU的剂量复试。

3.胸部X线摄影对诊断有帮助 根据1180例结脑患儿X线检查,显示有活动性肺结核者达86.9%,其中属于粟粒型肺结核者454例,占活动性肺结核的44.2%。但需注意亦有8.6%患儿肺部正常,这些都年长儿童。

4.临床表现 皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义。眼底检查对诊断亦有帮助。眼脉络膜上发现结核结节与肺X线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值。

5.CT检查 北京儿童医院自19861992年对50例结脑患儿做脑CT检查发现。结脑CT所见异常与我院过去152例病理检查结果极为相似,说明脑CT检查对结脑诊断有意义。

6.脑电图检查 急性期患儿绝大多数脑电图异常,表现为弥漫性δ3/秒以下)及θ47/秒)慢活动,不对称。可见不对称偶发尖式棘、尖-慢、棘-慢等现理波。于合并结核瘤或局部脑梗塞时可见占位性或局灶性改变;表现为局部δ波。但脑电图的改变无特异性,仅可作为临床的辅助诊断,而对病原的鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。

7.最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌 应尽量争取在未进行治疗以前认真检查。将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色,可查到结核杆菌。曾统计50例脑脊液留膜检查结核杆菌阳性率高达54%。除 用直接涂片检查外,还可用脑脊液沉淀作病理切片检查、进行脑脊液培养或豚鼠接种。

8.尚有一些早期诊断方法可供参考(1)脑脊液的淋巴细胞转化试验:有人用3H胸腺嘧啶掺入法测定脑脊淮淋巴细胞转化,见到在结脑时在PPD刺激下脑脊液淋巴细胞转化率明显升高,具有早期诊断意义。(2)脑脊液乳酸盐测定:对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义。因此脑脊液乳酸盐测定对鉴别脑与病毒脑炎很有意义,对鉴别结脑与化脑也有一定价值。(3)脑脊液腺苷脱氨酸的活性测定:结脑病人的脑脊液大多数腺苷脱氨酶活性高于正常(正常人<9U/L),试验的敏感性甚高,简单易行,可做为早期诊断的协助。(4)脑脊液免疫球蛋白的测定:结脑时脑脊液IgG明显升高,高于病毒性脑炎和化脓性脑膜炎;IgAIgM稍高,较病毒脑炎高但较化脓性脑膜炎低。

有明显的脑膜刺激征出现以前应与一般非神经疾患相鉴别,包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔虫病、伤寒、手足搐搦症等,此时做腰椎穿刺激症状及体征后,甚至在脑脊液检查后仍需与一系列中枢神经系统疾患想鉴别。

1.化脓性脑膜炎 其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎,因其多见于2岁以下小儿,脑脊液细胞数有时不甚高。其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎。鉴别除结核接触史、结素反应及肺部X线检查可助诊断外,重要的还是脑脊淮检查,在细胞数高于外,重要的还是脑脊液检查,在细胞数高于1000×106/L1000/mm2),且分类中以中性多形核粒细胞占多数时,自应考虑化脓性脑膜炎;但更重要的是细胞学检查。

2.病毒性中枢神经系统感染 主要是病毒性脑炎,病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆,其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别。各种病毒性脑膜炎之诊断要点为:常有特定之流行季节。各有其特殊的全身表现,如肠道病毒可伴腹泻、皮疹或心肌炎脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外,生化改变则不相同,病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高,蛋白增高不明显,多低于1g/L100mg/dl)。各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断 方法,如血清学检查及病毒分离等(参阅各有关专章节)。轻型病毒脑炎和早期结脑鉴别比较困难,处理原则是:先用抗结核药物治疗,同时进行各项检查,如结素试验、肺X线片等以协助诊断。不用激素治疗,如短期内脑脊液恢复正常则多为病毒脑炎而非结脑。鞘内不注射任何药物,以免引起脑脊液成分改变增加鉴别诊断之困难。

3.新型隐球菌脑膜脑炎 其临床表现、慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑,但病程更长,可伴自发缓解。慢性进行性颅压高症状比较突出,与脑膜炎其他表现不平等。本病在小锗较少见故易误诊为结脑。确诊靠脑脊液涂片,用墨汁染色黑地映光法可见圆形、具有厚荚膜折光之隐球菌孢子,沙保培养基上有新型隐球菌生长。

4.脑脓肿 脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史,有时继发于脓毒败血症。常伴先天性心脏病。脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外,往往有局灶性脑征。脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时,细胞数可从正常到数百,多数为淋巴细胞,糖及氯化物多正常,蛋白正常或增高。鉴别诊断借助于超声波、脑电图、脑CT及脑血管造影等检查。

5.但脑瘤与结脑不同处为: 较少发热。抽搐较少见,即使有抽搐也多是抽后神志清楚,与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同。昏迷较少见。颅压高症状与脑征不相平行。脑脊液改变甚少或轻微。结素试验阴性,肺部正常。为确诊脑瘤应及时作脑CT扫描以协助诊断。

典型的结脑诊断比较容易,但有些不典型的,则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况:婴幼儿起病急,进展较快,有时可以惊厥为第1症状。早期出现脑实质损害症状,表现为舞蹈症或精神障碍。早期出现脑血管损害,表现为肢体瘫痪者。同时合并脑结核瘤时,可似颅内肿瘤表现。其他部位的结核病变极端严重,可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时,常表现为顿挫型。对于以上各种不典型垢情况,诊断需特别谨慎,防止误诊。

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