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肺结核教案

肺 结 核

[概述]

结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可以累及全身多个脏器，但以肺结核最为多见。人体感染结核菌后不一定发病，仅于抵抗力下降时才引起发病。临床上有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等全身中毒症状，和咳嗽、咯血等呼吸系统症状。

[病因和发病机理]

一、结核菌：

于公元1882年德国微生物学家罗伯特·科赫（Robert Koch）首先发现结核杆菌，至今已一个多世纪，结核病在某些发达国管已得到基本控制，但在第三世界国家，它仍是一个常见病、多发病。

结核杆菌特征：①生长缓慢。②涂片染色一般不易着色，③对外界抵抗力较强：

二、感染途径：

传染原：为排菌的肺结核病人，主要是涂片阳性病人，才是主要传染源，其排菌量每毫升痰内约含106~7个细菌，其传染性强。

传染途径：

　　1、主要是呼吸道传播：吸入带菌飞沫或尘埃，当结核菌吸入肺泡，由于肺部对结核菌很敏感，吸入1~2个结核菌即可发病。

　　2、消化道传播：带菌牛奶，与结核患者共餐。

　　3、皮肤传染：皮肤破裂。

三、人体的反应性：

㈠免疫力：人体对结核的免疫分特异性免疫和非特异性免疫两种，其中以特异性免疫较强。特异性免疫与结核菌体的多肽、多醣复合物与产生免疫有关，接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫（后天性免疫力）这种免疫具有特异性，使T淋巴细胞致敏，当再次遇到结核菌时能将入侵的结核菌杀死或严密包围，制止其扩散。但其免疫务也是相对性的。结核的免疫主要是细胞免疫。

㈡变态反应：

[病理]

　　一、结核病的基本病变：

㈠渗出性病变：

㈡增殖性病变：

㈢变质（干酪样坏死）性病变：

　　二、结核性病变的演变：

㈠吸收：

㈡纤维化：

㈢空洞：

㈣钙化和骨化：

　　三、肺结核病变的播散途径：

㈠支气管内播散：

㈡淋巴道播散：

㈢血行播散

㈣直接播散：

[临床表现]

一、症状：

㈠全身症状：缓慢起病，病程经过较长，有低热（午后面颊潮红、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退、月经不规则等。

㈡呼吸系统症状：

⒈咳嗽：一般为干咳或只有少量粘液痰，伴继发感染时痰呈粘液脓性或脓性。

⒉咯血：可分为三种情况：⑴少量咯血，痰中带血丝——病灶炎症使毛细血管通透性增加。⑵中等量咯血，一次咯数口鲜血——结核病灶侵蚀小血管。⑶大咯血——空洞壁上较大血管瘤破裂。在应用化疗以后，这样严重的肺结核已罕见。

⒊呼吸困难：一般无，除非病变广泛，呼吸功能障碍严重或并发胸腔积液可发生呼吸困难。突然发作的严重的呼吸困难和胸痛要想到自发性气胸。

⒋胸痛：当肺部病变波及壁层胸膜时，可有局限性胸痛。

二、体征：

可有病理性支气管肺泡呼吸音，应仔细检查有无罗音，令患者先咳嗽一、二声，紧接吸气，若在吸气初期听到细小罗音，在锁骨上下区或肩胛间区出现，为肺内存在早期病变体征。

三、特殊表现：

结核风湿症：多见与青少年女性，

无反应性结核：是一种网状内皮系统结核，亦称结核败血症，见于极度免疫功能抑制患者，表现持续高热，骨髓抑制或类白，但呼吸道表现不明显或者缺如

[辅助检查]

一、结核菌检查：

痰中找到结核菌是确诊肺结核的主最重要依据。痰菌阳性说明病灶是开放的。查痰极为重要，如患者无痰，可用高渗盐水加热到46~50℃，作雾化吸入，引起咯痰。

⒈直接涂片：方法简便，得结果快，但菌量少时不易查出。没张涂片观察不少于100个视野阴性时继续观察到300个视野。

⒉痰集菌：可查出1万条/ml以下细菌，但假阳性 有所增加。

⒊痰结核菌培养：精确可靠特异性高，并可作药敏及菌型鉴定。

⒋PCR：快速简便，2天可出报告，但有时有假阳性和假阴性。

二、影象学检查：

不但能发现早期病变，而且又可对病变部位、范围、性质、发展状况和治疗效果作出判断对决定治疗方案很有帮助。

检查方法：

（一）平片：常见X线表现有：

⒈纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状、密度较高、边界清楚）

⒉浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边界模糊）

⒊干酪性病灶（密度较高、浓密不一）

⒋空洞（环形边界的透光区）

肺结核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间较长。病变有进展或好转的表现。病变性的判定：活动性肺结核——病变有进展、浸润、干酪样变、空洞形成，可找到结核菌。非活动性肺结核——条索状，结节状病灶，经一定时期观察，稳定不变，痰菌阴性。

（二）CT：胸部CT有 助于发现隐蔽区病变和孤立性结节的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示忧于普通平片。

三、结核菌素试验：

方法：将PPD-C5IU（0、1ML）注射入左前臂内侧中上1/3交界处

结果判断：硬结直径＜5mm （－ ）

5 ~ 9mm （ ＋ ）

10 ~ 19mm （ ++ ）

20mm以上或局限部水泡 （+++）

2、PPD：硬结直径≥6mm为阳性，≥15mm为强阳性

临床表现：

①一般阳性：仅表示有过结核感染，我国城市成人感染率在70%以上，故无多大意义。

②如果高稀释度呈强阳性反应——提示体内有活动性结核灶。

③3岁以下者即使是一般阳性反应，也认为是新近感染的活动性结核。

④阴性反应——①没有结核感染。②感染不足4周。③应用了糖皮质激素。④严重营养不良或各种危重病人，老年人。

[诊断要点]

X线检查是发现和诊断肺结核的主要方法。

痰菌检查是确诊肺结核的特异性依据，也是观察开放，确定传染性的指标。

诊断包括五个部分：

（一）肺结核分型：

I型：原发型肺结核：包括原发综合征和支气管淋巴结核。

形成：初次感染→局限性原发病灶→结核菌经淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎，三者称为原发综合征。支气管淋巴结结核多数是原发综合征遗留下来的肺门和支气管淋巴结结核。

本病常见于儿童，症状轻微而短暂，可类似感冒，数周好转，可不被觉察。

X线表现：肺部原发病灶呈斑片状模糊阴影，淋巴管炎为向肺门走行的索条状、带状阴影，淋巴结炎为边缘模糊或清晰的淋巴结肿大阴影。

转归：⒈全愈。⒉恶化：⑴肺部原发病灶扩大，偶可形成空洞和支气管播散。

⑵淋巴结破溃到血管可引起血行播散。

Ⅱ型：血行播散性肺结核：

血行播散的细菌来源：⑴肺内原发病灶或肺内干酪样坏死的淋巴结破入血管。⑵肺外脏器或骨胳的结核病灶或肺外干酪样坏死的淋巴结结核溃破入血管。

急血播：

症状：有严重的毒性症状：寒战、高热、盗汗、乏力等，全身播散者常伴有结核性脑膜炎。

X线表现：

两肺布满均匀一致、大小相等的粟粒样结节状阴影。早期病灶在透视下不够明显，常不能及时诊断而误为其它发热性疾病。及时、合理的治疗可以完全消散。

Ⅲ型：继发性肺结核：包括干酪样肺炎、结核瘤、慢纤洞

形成：⑴原发性感染潜伏在病灶内的结核菌，在机体抵抗力低下时，重新繁殖起来，引起以渗出和细胞浸润为主，并伴有不同程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核。（内源性感染）⑵与排菌病人密切接触，也可因再感染而发生浸润型肺结核（外源性感染），但较少见。

若病灶为大片干酪样坏死呈叶段实变时，呈急性进展，具有高度毒血症状，临床上称为干酪性肺炎。

干酪坏死灶部分闲散后，周围形成纤维包膜；或者空洞引流支气管阻塞空洞内干酪不能排出，凝成球状病灶，称为“结核球”；

有效的化疗能使空洞逐渐缩小、闭合，若空洞的组织缺损依旧存在但其中的结核菌已全部消灭，成为“空洞开放愈合”。

若结核未即时发现或治疗不当，空洞长期不愈，病灶不断吸收、修补、恶化、进展交替发生，空洞壁增厚，病灶广泛纤维化形成慢纤洞。病灶常有反复支气管播散，痰中带有结核菌，是结核病的传染源。病程长，恶化、好转交替出现，常有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难和反复咯血。

IV型：结核性胸膜炎

（二）痰菌检查：阳性以“+”表示，阴性以“—”表示。检查方法以“涂”、“集”、“培”表示。

（三）化疗史：

分初治与复治，初治：指既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治失败病例。

（四）病变范围和部位：按左、右，上、中、下野记录。

（五）记录程序：按病变范围及部位、类型、痰菌情况、化疗史的程序书写。

如：右中原发性肺结核，涂（—），初治。

[治疗]

抗结核药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用，合理的化疗可使结核病全愈。肺结核已是一个病因清楚，防有措施，治疗有方，完全可以治愈的疾病。

一、化学药物治疗（化疗）

（一）常用的抗结核药物：

⒈异菸肼（INH），早在1921年合成，但直到1952年才用来治疗肺结核。①杀菌药，为全杀菌剂。②分子量小，穿透力强，很易透过血脑屏障，能穿入胸水和干酪病灶，肺内浓度高。③价格便宜，是治疗肺结核的一个基本药物。

用量：成人0.3~0.4/日 PO，结脑10~30mg/kg/日，ivg++。付作用：

①周围神经炎，并不多见。

②10%的病人在2个月内出现GPT↑，并非中毒性肝炎，可自行恢复，若不恢复可停药。偶可发生黄疸，应停药。

③有癫痫或精神病者慎用。

⒉链霉素（SM）：

半杀菌药，抑制结核菌的蛋白合成，和RNA、DNA的合成，损害结核菌的细胞膜，在碱性环境中作用较强，只能杀灭细胞外结核菌。

用量：0.75 im，一日一次。

付作用：⒈损害第八对脑神经。

⒉肾损害。

⒊麻木，一般不需停药。

付作用：

①周围神经炎，并不多见。

②10%的病人在2个月内出现GPT↑，并非中毒性肝炎，可自行恢复，若不恢复可停药。偶可发生黄疸，应停药。

⒊利福平（RFP）：

意大利人于1963年首先发现，1971年美国开始用于治疗肺结核，是利福霉素的衍生物。为全杀菌药物，主要作用于细菌细胞的DNA、RNA和多聚酶，这一作用同样影响其它细菌。

用量：450~600g顿服（空服）

副作用：①少数病人（10%）出现肝功能异常，黄疸。

②蛋白尿，白细胞减少，不一定停药。

⒋吡嗪酰胺（PZA）

半杀菌剂，与异烟肼合用效果较好，产生耐药性，不能抑制牛型结核菌，自1952年问世，在我国应用不广，因为毒性大。

用量：1.5—2.0/日，分三次服。

副作用：⑴肝损害，发生坏死性肝炎，肝炎发生后虽经停药或治疗，黄疸仍可进展，甚至死亡，原有肝脏病者禁用。

⑵抑制尿酸的排出，可发生痛风。

5.乙服丁醇（EMB）

抑菌药，1961年发明，是一个比较有效的抗结核药，无味，患者愿意服，作用机理：抑制细菌RNA合成。

用量：成人1—1.5/日顿服

副作用：⑴视神经炎，不常见。

⑵动物实验有胚胎畸形，孕妇最好不用。

（二）化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程的原则。程：

（三）化疗方案和方法：

⒈初治：

（1）短程化疗方案：分两阶段用药 2INH+RFP+PZA—4INH+RFP 总疗程6个月。重症患者或INH初始耐药率高的地区应加用SM或EMB。

常规疗法：以INH、SM为基础，加用其它药物，12~18个月的疗程中每日用药，前3个月为强化阶段，后15个月为维持阶段，但由于病程长，常不能坚持全程而影响疗效。

（2）两阶段疗法：（间歇疗法）

其理论根据是，结核菌与药物接触数小时后，生长延缓期可达数天，每周2次给药用达到每日给药的效果，减少付作用，节省开支。

方法：开始1~3个月，每日给药——强化阶段，3个月以扣改为每周2次给药——巩固阶段，总疗程同常规化疗，常用药 H、S、E、R。

（3）短程疗法：

用强的杀菌药物2种，INH及RFP联合其它药物，这样不但可以杀死正在生长繁殖的结核菌，对代谢处于静止也有强大的杀灭影响，所以可将初治的疗程缩短至6~9个月，而疗效和复发率均与标准化疗相仿。

（⒋）顿服用药：吸收快，达到顶峰浓度，并有利于正规化疗的督导用药。

2、复治：凡有下列情况之一者，均应复治

⑴初治失败或正规化疗已超过6个月，痰菌仍为阳性，病灶恶化

⑵临床治愈后复发者

⑶不正规治疗累计超过1个月者

复治方案制定过程中，首先分析初治失败或复发的原因及耐药菌株产生的原因，选择预计敏感的药物组成最有效的治疗方案。由于在复治过程中对INH耐药的苗菌可能复敏，故仍常选用。

二、对症治疗：

（一）咯血：大咯血者：垂体后叶素5~10u+20ml iv，慢或静点，高血压、冠心病、及孕妇忌用 。若有窒息征象应立即取头低脚高位，轻拍背部，以便血块排出，必要时吸出或挖出血块也可作气管切开或气管插管，以解除气管阻塞。

在纤支镜下肾上腺素棉球止血

（二）毒性症状：可用肾上腺皮质激素

三、手术治疗：

结核球直径＞3cm，厚壁空洞，损毁肺伴支扩，结核性脓胸等

[常用护理诊断、措施及依据]

1．知识缺乏 缺乏结核病治疗、传染与预防知识。

(1)评估 评估病人及家属对结核病及其药物治疗的认识程度和接受知识的能力。

(2)指导休息与活动

(3)提供药物治疗知识

2．营养失调：低于机体需要量

(1)营养与饮食评估

(2)饮食护理

(3)体重的监测 每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。

3．潜在并发症 咯血。

(1)病情观察 评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度；评估血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识状态等方面的变化；严密观察病人有无烦躁不安。

(2)休息与卧位

(3)咯血的护理 ①守护并安慰病人，消除精神紧张，使之有安全感。②告诉病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。③保持呼吸道通畅，④高浓度吸氧。⑤大量咯血不止者，可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血等止血措施。护士应做好准备与相应的配合，及时病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激而引起再度咯血。⑥对极度紧张、咳嗽剧烈者，必要时遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。但对年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咯出而发生窒息。

(4)应用垂体后叶素的护理 垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠管平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。

(5)饮食与排便的护理

[其他护理诊断]

1．体温过高 与结核菌感染有关。

2．活动无耐力 与结核毒性症状有关。

3．焦虑 与不了解疾病的预后有关。

4．有孤独的危险 与呼吸道隔离有关。

5．潜在并发症 呼吸衰竭、肺源性心脏病、气胸。

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