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大咯血的抢救措施

发布时间: 2018-01-04 09:25:00 点击量:14778

  一、咯血

  喉部以下的呼吸器官(指气管、支气管、肺)出血,常伴随咳嗽,经口腔咯出称咯血,它不包括口腔和鼻腔的出血。

  一般概念:

  1、咯血量与血管的损伤程度相关,而与肺内病变的大小及程度不成比例。

  2、在肺结核的恶化、好转或钙化时均可发生咯血,发病年龄从幼儿到老年人均可。

  3、因此咯血为肺内科常见急症之一,若大量咯血抢救不及时,常可引起失血性休克、窒息、甚至死亡,所以每个护理人员应熟知它的特点、诊治和抢救。

  二、病因

  1、结核病人由于肺内特异性和非特异性炎症,细菌毒素以及局部变态反应,刺激毛细血管壁,使其渗

透性增强,血液通过毛细血管壁外渗到肺泡中,并与肺泡中分泌物混合,临床上表现为血染痰或血痰。

  2、在肺结核进展时,发生干酪坏死,组织崩溃,血管壁同时受损,依所破坏的血管不同,临床上可表现不同程度的咯血,如血痰、小量咯血甚至大咯血。

  3、慢性肺结核病人,在肺内形成结核性或非结核性支气管扩张症时,当继发其它细菌感染时,易形成临床上的反复咯血。

  4、肺结核病人可并发支气管内膜结核,管壁粘膜破坏,糜烂溃疡或肉芽毛细血管增生而出血。

  5、气管旁淋巴结或肺实质或肺血管壁的钙化灶脱落,刺破损伤血管壁而咯血。

  6、个别空洞型肺结核病人,空洞壁或空洞中肺动脉壁失去正常组织衬托,逐渐膨出形成动脉瘤,强力纤维破坏、脆性增加,破裂时可发生大出血。

  7、肺结核病人并发肺多种真菌感染,如曲霉素或并发各种细菌,如军团菌等,均易咯血。

  8、肺结核病人并发凝血机制异常或替代性月经(包括子宫内膜异位症)等,亦可造成咯血。

  三、咯血的诊断方法

  1、咯血量的描述:

  (1)痰中带血或血染痰:可呈间断性出现,以痰为主,可表现为痰中带血丝或有点状血块或痰被血染成红色,多数为毛细血管通透性增高所致。

  (2)少量咯血:一次或24小时咯血量在100ml以内,持续日数不等,咯血呈暗红色,常为微静脉出血。

  (3)中量咯血:一次咯血量在100ml300ml以内或24小时咯血总量小于500ml,持续数日,色鲜红,常为微动脉出血。

  (4)大咯血:一次咯血量达300ml以上或24小时内咯血总量大于500ml,色鲜红,有时来势迅猛,可自口腔、鼻腔涌出,有时可见咯出支气管型,此种咯血系动脉性出血或空洞内动脉瘤破裂。

  2、临床表现

  (1)病史

  1)首先要询问咯血是初次还是反复多次,每次咯血持续时间、颜色和量。

  2)询问以往有无结核病接触史,以及其它呼吸系统疾病或出血性疾病。

  3)注意有无诱因,多数病人咯血前可有剧烈咳嗽及过度劳累、着凉、感冒等诱因。

  4)还要注意询问有无生食螃蟹等。

  5)咯血与月经周期是否有密切关系,要注意除外肺吸虫和替代性月经等可能。

  (2)症状:

  1)依病因不同而异,活动性肺结核病人的咯血,一般可伴随有结核中毒症状,背部酸痛、消瘦等,可有咳嗽或根本无咳嗽,或咳前仅感胸部发热,咽喉发痒。

  2)一般第一天咯血色为鲜红,第二天颜色转为暗红,少量咯血多与痰液相混,或呈泡沫状,无混有胃内容物,呈碱性反应。中到大量咯血病人可有精神紧张,面色苍白,大量咯血可成喷射状或咯出支气管型,发生大咯血窒息可时间很快,往往是病人高度恐惧,不敢咳嗽,全身发抖,呼吸极度困难,明显发绀,继而牙关紧闭,张口膛目立即出现呼吸停止而窒息。

  四、引发咯血常见疾病

  1、一般咯血:约占肺结核病总数的三分之一,可发生在肺结核病的不同时期,一般多见于浸润型和慢纤洞型肺结核反复咳嗽,反复小量咯血或痰中带血。

  2、支气管内膜结核:多发生于青壮年。

  3、支扩:既往有慢支病史,有慢性咳嗽、咳痰史。咯血前往往有感染,可发热伴有咳脓血痰,根据支扩发生部位,临床上可表现从小到大各种类型的咯血。

  4、肺炎咯血:急性肺炎起病急剧,伴有发热、胸闷,咳嗽较剧,痰多,可伴有短暂小量咯血或咯血痰。

  5、肺化脓:糖尿病合并肺结核厚壁空洞。

  6、支气管肺癌:肺结核合并肿瘤。

  7、支气管结石。

  8、月经咯血。

  9、肺血栓、栓塞病。

  五、咯血的鉴别诊断:

  1、咯血与呕血的鉴别:

常见病因

多有呼吸系统疾病,肺结核、支扩、肺癌、支气管炎、、肺脓肿和二尖瓣狭窄等。

多有胃病和肝病史,胃、十二指肠溃疡、肝硬化,糜烂出血性胃炎等。

伴随症状

胸部发热或喉部发痒、咳嗽和胸闷等。

上腹不适、恶心、呕吐。

出血方式

出血性状

呈鲜红色,有泡沫或有痰液

呈咖啡渣样或暗红色,无泡沫混有胃内容物。

PH

呈碱性

呈酸性

出血后情况

痰仍带血,可持续几日不等,由鲜红色逐渐转为暗红色,一般无黑便除非咽下。

咳痰无血有黑便

  2、区别上或下呼吸道出血

  咯血病人尤其痰中带血或血染痰病人,要注意除外是否来自口腔、鼻腔、咽喉。

  六、咯血的治疗和处理

  1、病因治疗、止血药物应用、心理护理、人工气腹、中药治疗、冬眠疗法。

  2、注意事项: 观察有无失血性休克:表现为表情淡漠、烦躁、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉细弱、血压下降等。

  3、一般治疗原则:补充血容量,维持血压,注意尿量,在咯血期间向病人交待以下事项,以便取得病人对治疗的配合。

  1)痰中带血或小量咯血病人要减少活动,以卧床休息为主,中到大量咯血病人要绝对卧床,给予低流量吸氧,向患侧卧位,必要时咯血侧放冰袋,不明肺部病变采取平卧位,在床上翻身时动作要轻,一般要求咯血停止后卧床57天,糖尿病合并肺结核时卧床要长一些。

  2)进易消化的温凉饮食,鼓励病人少量多餐,高蛋白饮食(鸡蛋牛奶等),有利于病人创口愈合,。

  3)保持大便通畅,避免大便用力或作屏气动作,必要时可用一些缓解泻剂。

  4)要做好每一个咯血病人的思想工作,说服他们避免紧张,消除顾虑,积极配合各项治疗,做到有血咯出不要咽下或憋住不咯。

  5)病人正在咯血时,要测病人血压,如血压过高给予镇定,安定5mg降压治疗,但用量不易大,否则会抑制咳嗽反射抑制呼吸造成咯血后肺不张。

  6)对剧烈咳嗽者,可适当给予一些镇咳药或化痰药,必要时可用可待因。

  4、窒息:是咯血造成死亡的最主要原因,多发生于肺部病变较广,肺功能较差,病人体弱、高度紧张、咳嗽反射弱的病人,多因血液淹溺或喉头痉挛,以至血块阻塞呼吸道所致。

病人窒息先兆为咯血突然中断,面色苍白,明显缺氧、发绀、烦躁,随后神志不清等,遇此情况应立即采取紧急抢救措施。

  5、紧急抢救

  1)保持呼吸道通畅,立即抬高床尾45度,取头低脚高侧卧位,用开口器张开紧闭的牙关,用舌钳拉出舌根,将头部后仰,用吸引器吸出口腔和咽部的血块,可拍击病人胸背部,使血块排出,必要时上身与床沿垂直,尽可能使气道内积血倒出来,或用吸引器将血块吸出,并快速给氧。

  2)迅速建立静脉通道,给予有效的止血治疗和呼吸兴奋剂,增加呼吸办量,有助于排出呼吸道内的积血。

  3)必要时行纤支镜吸出积血。

  4)如自主呼吸减弱紧急行气管切开或气管插管吸出凝血块,备好呼吸机。

  5)咯血窒息病人一般多合并严重的呼吸道衰竭,除吸氧、静点呼吸兴奋剂外,必要时应用呼吸机辅助呼吸。
  6)大咯血窒息病人多数有不同程度失血性休克,应给予输血抗休克治疗等。

7)窒息解除后仍需密切观察病情,绝对卧床加强护理,床旁监测血压、心律、呼吸及血氧饱和度,注意有无新鲜出血,有无继发感染、肺不张。应给止血、抗感染。鼓励病人有痰、血尽量咯出,防止咯血窒息再发生。

  七、护理

  1、病人绝对卧床休息,一切护理在床上,待血止一周后方可下床大小便。

  2、给予心理护理,消除恐惧与忧虑,鼓励血尽量咯出防窒息。

  3、护士在护理和抢救中要沉着迅速,做好急救器材吸引器、气管插管、氧气、止血药物的准备。

  4、血时立即报告医生,必要时要常规注射止血药物,和物理疗法,胸部放冰袋和沙袋,并记录咯血量。

  5、按时查房,细致观察病情变化及四大生命体征。

  6、注意营养,给高热量易消化饮食.

  7、保持大便通畅,便秘者可采用轻泻药或灌肠。

  8、采取患侧卧位,以防病变扩散,鼓励咯出气管内血,避免大咯血窒息的发生。

  9、禁止会客与高声谈笑。

  10、如有发生窒息者,可立即采取体位引流,即抱住患者双足使病人身体与床呈直角,清出口内血块,放平患者立即吸氧,静脉注射脑垂体510单位加10%的氯化钠20ml,但对高血压,有冠心病病史的病人和孕妇慎用。

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